前幾天，有網(wǎng)友問我，美國建議糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%之間就可以了，中國為什么控制得更加嚴(yán)格，到底誰說的更對。

其實(shí)關(guān)于糖尿病患者，糖化血紅蛋白到底控制在多少更合理，目前是存在爭議的。大多數(shù)國家的糖尿病指南建議一般人控制在7.0%以下。提出糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%的只是美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（APC）。美國內(nèi)部也是不統(tǒng)一的，比如美國糖尿病學(xué)會、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會都是傾向于7.0%以下，甚至更嚴(yán)格控制在6.5%以下。

一、先談一談糖化血紅蛋白

對于廣大的糖尿病患者來說，糖化血紅蛋白想必不會陌生。糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細(xì)胞里面的血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，夠衡量過去2-3個(gè)月患者血糖控制得好不好。所以，對糖尿病患者來說，是一個(gè)很重要的指標(biāo)。如果對糖尿病足夠重視，應(yīng)該每3-6個(gè)月就會測一次糖化血紅蛋白。

通過糖化血紅蛋白可以估計(jì)平均血糖水平，比如

糖化血紅蛋白在6.0%，平均血糖水平在7.0mmol/L左右糖化血紅蛋白在7.0%，平均血糖水平在8.6mmol/L左右糖化血紅蛋白在8.0%，平均血糖水平在10.2mmol/L左右糖化血紅蛋白在9.0%，平均血糖水平在11.8mmol/L左右糖化血紅蛋白在10.0%，平均血糖水平在13.4mmol/L左右糖化血紅蛋白在11.0%，平均血糖水平在14.9mmol/L左右糖化血紅蛋白在12.0%，平均血糖水平在16.5mmol/L左右二、美國APC建議糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%之間

在2018年3月份的時(shí)候，美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布糖尿病防治指南，建議糖化血紅蛋白可以控制的寬松一點(diǎn)，他們建議非孕期的糖尿病患者，將糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%之間，而且如果糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，建議減少一些降糖藥。

他們從臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白控制的太嚴(yán)格沒有額外的好處，反而使低血糖的不良反應(yīng)增多，有些老年人，發(fā)生低血糖之后容易誘發(fā)心梗、腦梗這些疾病。另外，血糖控制的低，降糖藥的用量就更大，這是浪費(fèi)錢。

三、我國對于糖化血紅蛋白的建議

我國對于糖化血紅蛋白的建議是遵循個(gè)體化原則，具體情況具體分析。對于大多數(shù)糖尿病患者建議控制在7.0%以下。

而對于糖尿病時(shí)間較短，年齡比較輕的，預(yù)期壽命比較長，沒有什么并發(fā)癥的患者，建議控制在6.5%以下。

而對于糖尿病時(shí)間比較久，已經(jīng)出現(xiàn)心腦血管疾病的人，建議將糖化血紅蛋白控制在8.0%以下。

我國的指南為什么不認(rèn)同美國APC的糖化血紅蛋白建議

制定糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)的指南的依據(jù)主要是以下4個(gè)臨床試驗(yàn)。包括我國的指南以及美國APC的而指南，最后的標(biāo)準(zhǔn)不同主要是對4個(gè)臨床試驗(yàn)的解讀不一樣造成的。

4個(gè)臨床研究分別是：英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動（ACCORD）、糖尿病與血管疾病行動：達(dá)美康緩釋片與百普樂對照研究（ADVANCE）和退伍軍人糖尿病研究（VADT）。

一、四個(gè)研究的區(qū)別：

UKPDS的研究對象是新診斷的2型糖尿病患者，而其他3個(gè)研究的對象都是病程相對較長的患者，也有有些人已經(jīng)有心血管疾病。UKPDS結(jié)果顯示強(qiáng)化降糖，也就是將糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，有明顯的微血管獲益（糖尿病的微血管并發(fā)癥包括：糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變），短期內(nèi)沒有大血管獲益（糖尿病大血管并發(fā)癥包括冠心病、腦梗塞、頸動脈斑塊等）。但是后續(xù)的研究表明，強(qiáng)化降糖組，無論是大血管病變還是微血管病變以及全因死亡率都下降。另外，3個(gè)研究表明，強(qiáng)化降糖有微血管獲益，但是沒有大血管獲益。后續(xù)的研究也沒有發(fā)現(xiàn)大血管獲益。而且強(qiáng)化降糖帶來的后果是不良反應(yīng)增加，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)。甚至ACCORD研究觀察到強(qiáng)化降糖，導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

二、美國APC觀點(diǎn)

美國APC認(rèn)為ACCORD、VADT、ADVANCE這3個(gè)臨床研究，將糖化血紅蛋白降低到7.0%以下，沒有出現(xiàn)大血管的獲益，反而使得不良反應(yīng)增多，而且血糖要降低的，降糖藥就要多用。他們認(rèn)為沒必要降得太低，非孕期的糖尿病患者降低到7.0%-8.0%就可以了。如果你的糖化血紅蛋白降低到6.5%以下了，需要停藥或者減藥，使糖化血紅蛋白升上來。

三、中國指南的觀點(diǎn)

中國指南認(rèn)為，美國APC過分地看重不良反應(yīng)，而沒有看到好處。從UKPDS這個(gè)臨床試驗(yàn)來看，強(qiáng)化降糖是有大血管獲益的。而其他三個(gè)研究之所以沒有大血管獲益，是因?yàn)閮烧哐芯繉ο蟛灰粯?。UKPDS的研究對象是剛診斷糖尿病的患者，而另外3個(gè)研究則是糖尿病多年，其中一部分研究對象已經(jīng)有大血管病變。研究對象不一樣，導(dǎo)致結(jié)果也不一樣。兩者結(jié)果不一樣，說明已經(jīng)在診斷糖尿病的初期就應(yīng)該嚴(yán)格的控制血糖，這樣就會有微血管和大血管的獲益。而不是一棍子打死，所有人都需要嚴(yán)格控制血糖。基于這樣的理念，我國的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)是有所區(qū)分的，大多數(shù)人控制在7.0%以下，有些年輕的、糖尿病時(shí)間短的，控制在6.5%以下。年紀(jì)大的，糖尿病時(shí)間長的，有心血管疾病的，控制在8.0%以下。陳大夫的一些觀點(diǎn)

我本人自然是贊同我國糖尿病指南的觀點(diǎn)的。事實(shí)上，美國APC的觀點(diǎn)只是一家之言，我前面提到過，在美國內(nèi)部也不是所有人都贊同。美國糖尿病學(xué)會、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會都是傾向于控制在7.0%以下，甚至更嚴(yán)格控制在6.5%以下。

美國APC指南說得太籠統(tǒng)了。非孕期糖尿病患者控制在7.0%-8.0%之間。難道剛診斷糖尿病和糖尿病20年的人能一樣嗎？很顯然是不一樣的。糖尿病病程長，意味著年紀(jì)大，并發(fā)癥可能更大，血糖也更難控制。而年紀(jì)輕的，糖尿病時(shí)間短的就不一樣了，并發(fā)癥少，年輕、血糖更好控制。

而糖尿病患者中，年紀(jì)相對較輕的，身體相對健康的比例更大。比如美國糖尿病患者中，年齡小于65歲，而且身體相對健康的占60%；而年齡大于65歲的糖尿病患者中，身體相對健康的超過一半。我國糖尿病患者中，年齡少于65歲的占54.4%，病程小于10年的比例達(dá)66%，而合并心血管疾病的占14.6%。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，糖尿病患者中，身體很差的，合并心血管疾病的還是占少數(shù)。而糖化血紅蛋白根據(jù)具體情況確定控制在多少更加科學(xué)。

總結(jié)：

從以上研究也能看出，糖尿病的早期嚴(yán)格控制好血糖很重要，不但有微血管的獲益，還有大血管的獲益，甚至降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。而糖尿病病程長了，好處就少了，而且不能控制得太嚴(yán)格，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)也更多。#心血管科普排位賽#

我是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)科普的陳大夫，對我的文章滿意的，請給我點(diǎn)贊和關(guān)注，你的支持，是我創(chuàng)作最大的動力。