導讀

在神經科學界，神經梅毒被“譽”為“偉大的模仿者”，引起可累及神經系統各個結構，單從臨床和影像學表現上很容易誤診為其他疾病，血清學標記物是其診斷的突破口，但只記得RPR、TPPA陽性就可以確診了嗎？本文主要通過3圖2表簡述神經梅毒的臨床、影像學及診斷流程，幫助大家更好地理解這一疾病，揭開模仿者的真面目。

作者：Tsai

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

神經梅毒自然史

神經梅毒（NS）在梅毒患者中占25-35%，好發于HIV感染者。其致病微生物為蒼白密螺旋體，當其從腦脊液（CSF）進入神經系統，引起無癥狀性神經梅毒、腦膜炎等表現，可自行消退，當機體不能將其清除時可進一步加重引起腦實質病變，具體見圖1。目前發現約1/3的患者未無癥狀性神經梅毒，1/3的患者合并背痛，10%出現癱瘓，腦膜血管瘤約占10%。

圖1神經梅毒的自然史

臨床表現、治療及監測

根據梅毒侵犯神經系統程度可將其分為早期和晚期形式，早期主要影響CSF、腦脊膜和脈管系統，晚期影響腦實質和脊髓。其臨床表現及輔助檢查結果見表1，表2歸納了非妊娠期成人梅毒患者的全身性表現及治療和檢測建議。關于梅毒的血清學檢測，黃文盛老師的文章《一不小心就誤診——說說神經梅毒的診斷》已有詳細解讀，本文不再贅。

表1神經梅毒的早期和晚期表現（點擊查看大圖）

圖2Argyll-Robertson瞳孔

兩側瞳孔縮小、大小不等、邊緣不整，光反射消失而調節反射存在（頂蓋前區的光反射徑路受損，而調節反射無受累）

表2非妊娠期成人梅毒的臨床表現和治療（點擊查看大圖）

注：CSF,腦脊液;IM,肌肉注射;IV，靜脈注射。

ΔHIV患者監測需更加頻繁；?單次口服2g阿奇霉素是一種替代方案，但只有在其他方案不可用的情況下，因為阿奇霉素存在耐藥性問題；§對于晚期神經梅毒患者，由于青霉素治療神經梅毒的總時間短于晚期梅毒的治療方案，部分研究采用在靜脈注射青霉素后使用單劑芐星青霉素G的方案；￥有限的臨床經驗表明，多西環素(每天口服兩次，每次200mg)，持續21-28天可能是一種有效的替代方案。

診斷流程

神毒的診斷依賴于CSF中梅毒抗體的檢查。研究發現，合并HIV感染的神經梅毒患者的臨床表現與HIV陰性的患者不同，HIV檢測結果對于臨床診斷引導意義。根據根據是否合并HIV感染可按不同的診斷流程進行診斷（圖3、4）。

圖3HIV陰性的神經梅毒患者的診斷流程

EIA：梅毒酶免疫測定;FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗;NS：神經梅毒;RPR：快速血漿反應試驗;TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗;VDRL：性病研究實驗室測試;WBC：白細胞計數。

*應使用不同的密螺旋體試驗確認反應性血清EIA。

圖4HIV陽性的神經梅毒患者的診斷流程

ARV：抗逆轉錄病毒藥物;EIA：梅毒酶免疫測定;FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗;HIV：人類免疫缺陷病毒;NS：神經梅毒;RPR：快速血漿反應試驗;TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗;VDRL：性病研究實驗室測試。

*應使用不同的密螺旋體試驗確認反應性血清EIA。

總結

神經梅毒因病程隱匿、表現多樣，在臨床常易誤診，本文通過表格和圖片的形式，總結了神經梅毒的感染史、臨床表現及診治要點，旨在幫助臨床識別和處理，減少誤診漏診可能。

參考文獻:

[1]SalazarJC,RiceDP.Neurosyphilis[J].2018.

[2]TuddenhamS,GhanemKG.Neurosyphilis:KnowledgeGapsandControversies[J].SexuallyTran***ittedDiseases,2018,45(3):147.

[3]SmibertOC,JenneyAWJ,SpelmanDW.Managementofneurosyphilis:timeforanewapproach?[J].InternalMedicineJournal,2018,48(2):204.

[4]HobbsE,VeraJH,MarksM,etal.NeurosyphilisinpatientswithHIV[J].PracticalNeurology,2018:practneurol-2017-001754.

[5]ChristinaMMarra,MD.Neurosyphilis.UpToDate.2019.3.