雖然來痛風(fēng)科看診的患者，半數(shù)是因?yàn)榧毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；但痛風(fēng)畢竟是長期尿酸居高不下而導(dǎo)致的慢性疾病，因?yàn)檫€有半數(shù)是因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石來看醫(yī)生。我們都知道，痛風(fēng)沒有三五年很難形成痛風(fēng)石，何況有些患者痛了十年才長出“石頭”。

痛風(fēng)患者就診，醫(yī)生除了詢問病史、了解發(fā)病誘因以及體查關(guān)節(jié)部位情況外，其實(shí)比較多的還是依靠輔助檢查項(xiàng)目進(jìn)一步確診。不僅初診如此，實(shí)際上對于痛風(fēng)這種慢性晶體性關(guān)節(jié)炎而言，因?yàn)樾枰L期治療，也就需要多次復(fù)診和復(fù)查。

今天我就給大家講一講，長期服用降尿酸藥需要定期做什么檢查？尤其是對于擔(dān)心服藥損傷腎功能的患者而言，哪些檢查有助于讓醫(yī)生幫助保護(hù)腎功能？

痛風(fēng)患者診斷和治療依據(jù)，需要做相關(guān)檢查，有些項(xiàng)目利于保護(hù)腎功能

長期降尿酸治療需要定期做五項(xiàng)檢查

“醫(yī)生，我尿酸高，最近幾天腳有些隱隱作痛，該不該治療？”

“醫(yī)生，我痛風(fēng)好幾次，我可不可以自己用藥降尿酸？”

“醫(yī)生，我一直在做降尿酸的治療，我該什么時(shí)候停藥？”

這幾個(gè)問題，是痛風(fēng)患者經(jīng)常問的問題。但是，有些問題我確實(shí)無法立即回答。在沒有做過任何檢查的情況下，我給不出治療方案。痛風(fēng)的治療并不是哪一種或者哪一類藥物就能治好的，也并不是“隔空點(diǎn)穴”就能給出治療方案的。

如果曾經(jīng)發(fā)作過急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，就要在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生指導(dǎo)下積極開始治療；如果服用降尿酸藥物一段時(shí)間后，也不要因?yàn)槟蛩峤档竭_(dá)標(biāo)值或痛風(fēng)不再發(fā)作就停止用藥。這是我首先給出的忠告。

尤其痛風(fēng)石患者在降尿酸過程中不要輕易停藥

痛風(fēng)患者需要不斷地復(fù)診和復(fù)查，而復(fù)診和復(fù)查的目的在于：

①監(jiān)測血尿酸控制情況，判斷降尿酸治療效果，便于醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整降尿酸藥物的劑量；②了解所服用的藥物是否帶來較為明顯的不良反應(yīng)，是否需要調(diào)整用藥；③了解是否有并發(fā)癥，比如腎臟功能是否受到影響；④了解患者是否較好地在執(zhí)行生活方式調(diào)整。

痛風(fēng)患者如出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積或痛風(fēng)石也需要影像診斷

復(fù)診和復(fù)查，難免就需要檢查和化驗(yàn)，這也是痛風(fēng)慢病管理的一部分。劉醫(yī)生的建議是，如果開始了降尿酸治療，而且覺得醫(yī)生的診療方案比較靠譜，加上醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)定期追蹤您的相關(guān)情況，您可以考慮固定這個(gè)醫(yī)生。那么，通常您的主診醫(yī)生會(huì)復(fù)查您的哪些方面呢？

（1）血尿酸檢測：測定血尿酸盡量空腹8小時(shí)以上，一般來說血尿酸值高于420μmol/L就是高尿酸血癥，血尿酸值受多種因素影響，比如影響尿酸溶解度因素、局部溫度、pH值降低、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少等。建議初始服用降尿酸藥物，服藥后3~7天監(jiān)測一次血尿酸，前3個(gè)月每月復(fù)查一次血尿酸，然后根據(jù)血尿酸結(jié)果調(diào)整降尿酸藥物；血尿酸達(dá)標(biāo)后，若病情穩(wěn)定，可2~3個(gè)月復(fù)查一次。

診斷痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容包括血尿酸和關(guān)節(jié)滑液檢測

（2）肝腎功能檢測：肝功能檢查主要是通過轉(zhuǎn)氨酶檢查肝損傷指標(biāo)，通過白蛋白和前白蛋白檢查肝合成指標(biāo)，通過膽堿酯酶和堿性磷酸酶檢查膽道梗阻指標(biāo)；腎功能檢測包括抽血化驗(yàn)評估腎小球?yàn)V過率，尿液檢查尿比重、尿B2微球蛋白及尿肌酐。建議服藥后1個(gè)月就要復(fù)查一次，如無異常可以適當(dāng)延長復(fù)查間隔時(shí)間，如2~3個(gè)月，一般不超過半年。

痛風(fēng)相關(guān)肝腎功能常見檢測內(nèi)容

（3）大便常規(guī)和潛血：大便常規(guī)的檢查包括不少檢查內(nèi)容，主要分為一般性狀檢查和顯微鏡下的檢查兩方面的內(nèi)容。對懷疑有消化道出血時(shí)常需加做潛血試驗(yàn)，一般體檢中均建議大家做潛血實(shí)驗(yàn)。如果降尿酸過程中進(jìn)行長期預(yù)防用藥，比如服用扶他林、芬必得、依托考昔等非甾體抗炎藥止痛，那么就需要觀察是否處在有消化道出血。（4）血壓、血糖和血脂：痛風(fēng)與高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等密切相關(guān)；同時(shí)如果長期使用糖皮質(zhì)激素止痛也需要監(jiān)測這些指標(biāo)。血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)是為了避免痛風(fēng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，而如果有明顯的骨破壞，就需要監(jiān)測骨密度和骨代謝標(biāo)志物。（5）腎臟B超：腎臟B超可以對腎功能不全的原因是腎前性、腎源性還是腎后性做出相對準(zhǔn)確的判斷，有利于痛風(fēng)性腎病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷。尤其是痛風(fēng)合并有痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)性腎結(jié)石的患者，建議每3個(gè)月至半年復(fù)查腎臟超聲以觀察腎臟變化情況，有無增多、增大病及時(shí)處理。

腎臟結(jié)構(gòu)圖

六種因素影響痛風(fēng)患者腎功能

在相關(guān)的檢測中，痛風(fēng)患者除了關(guān)注血尿酸值外，主要關(guān)心的還是腎臟問題。對于腎臟這個(gè)身體重要器官的檢查對于痛風(fēng)患者來說必不可少。這是因?yàn)樵谕达L(fēng)患者中，腎臟相對于其他器官所發(fā)揮的作用與眾不同。

當(dāng)高尿酸血癥長期尿酸居高不下，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)，就會(huì)成為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的導(dǎo)火索；尿酸通過腎臟排泄、過濾，大量的尿酸如果不能由腎臟正常排出，那么沉積下來就會(huì)造成痛風(fēng)性腎病或者尿酸鹽結(jié)石。

腎臟排泄尿酸的模式

不僅如此，對于痛風(fēng)患者腎功能的影響，還包括相關(guān)藥物的使用等。我們可以一同來了解一下：

（1）尿酸鹽結(jié)晶引起的痛風(fēng)性腎病：當(dāng)血尿酸升高、尿液濃縮、pH值降低到一定程度時(shí)，無定形尿酸鹽結(jié)晶沉積阻塞遠(yuǎn)端小管、***管管腔；逆流倍增及皮髓質(zhì)間尿酸鹽梯度讓尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶，沉積在腎間質(zhì)，引起炎癥、血管損傷以及沉積在腎臟形成結(jié)石。

腎結(jié)石的分類不止是尿酸性腎結(jié)石

（2）高尿酸血癥對內(nèi)皮細(xì)胞的影響：高尿酸血癥可以通過降低致密斑一氧化氮合酶的表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，血管舒張作用減弱，引起高血壓和血管病變，進(jìn)一步造成腎損傷；此外，血尿酸水平升高時(shí)，尿酸結(jié)晶容易析出沉積與血管壁，損傷血管內(nèi)膜。

高尿酸引起內(nèi)皮功能障礙的可能機(jī)制

（3）高尿酸血癥促炎因子的損害：輕度高尿酸血癥就可以造成腎損害和腎功能障礙，其機(jī)制與促炎途徑有關(guān)，尿酸鹽結(jié)晶可以***巨噬細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生金屬蛋白酶，涉及信號傳導(dǎo)通路，從而產(chǎn)生促炎效應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)炎癥和組織損傷，造成腎損傷。（4）高尿酸血癥誘導(dǎo)腎小球產(chǎn)生的血管病變：高尿酸血癥導(dǎo)致腎損傷與腎小球靜水壓力增高有關(guān)，血管病變是由尿酸介導(dǎo)產(chǎn)生血管壁增厚、管腔狹窄，讓腎血流灌注不足，改變?nèi)肭蛐?dòng)脈自身調(diào)節(jié)的能力，從而讓腎小球內(nèi)持續(xù)高壓，出現(xiàn)入球動(dòng)脈病變、腎皮質(zhì)血管萎縮等。（5）消炎鎮(zhèn)痛藥物對腎臟的影響：秋水仙堿的不良反應(yīng)包括血尿、少尿、尿頻、排尿困難、腎功能異常、慢性腎功能不全加重、急性腎功能衰竭等；非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)包括可引起尿蛋白、管型，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，嚴(yán)重者可引起間質(zhì)性腎炎。

影響急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物選擇的主要因素

（6）降尿酸藥物對腎臟的影響：別嘌醇經(jīng)腎臟排出體外，使用不當(dāng)可發(fā)生間質(zhì)性腎炎；非布司他也可能出現(xiàn)有損腎功能的情況；苯溴馬隆主要抑制尿酸鹽陰離子交換器來減少尿酸的重吸收，其會(huì)導(dǎo)致腎小管中尿酸濃度增加60%以上，可能出現(xiàn)腎臟尿酸鹽形成結(jié)晶和結(jié)石。

注意：別嘌醇無法延緩eGFR下降

六項(xiàng)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能問題

腎臟對尿酸的代謝影響是不言而喻的，對人體而言腎臟不僅僅是排泄尿酸，還包括調(diào)節(jié)體內(nèi)水、酸堿和電解質(zhì)的平衡，過濾全身血液和排出毒素等。腎臟很能“忍耐”，一般出現(xiàn)輕微炎癥，身體無法感知到明顯的癥狀；通常腎臟功能發(fā)生50%左右的實(shí)質(zhì)性損傷，才會(huì)有相關(guān)癥狀的發(fā)現(xiàn)，而且相關(guān)指標(biāo)的檢查往往會(huì)出現(xiàn)明顯的異常情況。

中國和美國對腎功能不全的分期區(qū)別

尤其是患有痛風(fēng)及高尿酸血癥的患者和正在使用藥物治療痛風(fēng)的患者，需要通過各種檢查評估病情的嚴(yán)重性以及腎功能損傷的指標(biāo)。這其中包括尿檢、血生化、血常規(guī)以及腎臟B超等，以便掌握病情的變化，具體還是要看一下六個(gè)指標(biāo)：

①尿素氮：當(dāng)痛風(fēng)患者的尿酸性腎病引起腎功能受損時(shí)，可引起尿素氮增高。尿素氮受飲食中蛋白質(zhì)影響較大，有時(shí)需要胱抑素C來反映腎小球?yàn)V過率內(nèi)源性指標(biāo)。尿素氮的參考值為3.2~7.1mmol/L（9~20mg/dl），大于7.1mmol/L則提示腎功能異常。

血尿素氮主要檢測指標(biāo)的意義

②血尿酸：血尿酸增高主要見于痛風(fēng)，但少數(shù)痛風(fēng)患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸測定正常；血尿酸增高無痛風(fēng)發(fā)作者為高尿酸血癥，出現(xiàn)腎功能障礙、腎臟排泄尿酸異常等情況，血尿酸也可能升高。

項(xiàng)目指標(biāo)

正常參考區(qū)間

肌酐Cre

23～31mmol/L

尿素氮

3.2~7.1mmol/L

尿酸UA

202~420umol/L

③二氧化碳結(jié)合力：二氧化碳結(jié)合力的正常值為23～31mmol/L（18～27mg/dl），常見于檢測腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎功能衰竭、尿毒癥等。

二氧化碳結(jié)合力的指標(biāo)區(qū)分

④肌酐：痛風(fēng)性腎損害率比較高，肌酐（Cre）是檢測腎功能的主要指標(biāo)之一，血肌酐正常值是44~133μmol/L（0.5~1.5mg/dl），對慢性腎病患者需要做腎小球?yàn)V過率評估。肌酐超過133μmol/L提示腎功能異常。需要注意的是，腎病早期一般不會(huì)出現(xiàn)肌酐升高，所以不能判斷早期腎功能的情況。

肌酐主要檢測指標(biāo)的意義

⑤尿蛋白：尿蛋白檢測主要包括尿常規(guī)尿蛋白、微量白蛋白尿、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比等。一般來說尿蛋白產(chǎn)生的機(jī)制主要包括腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、混合型蛋白尿和溢出型蛋白尿等。

尿蛋白主要檢測指標(biāo)的參考值與意義

⑥腎活檢：單純的尿酸性腎病一般不需要進(jìn)行腎活檢，如果伴隨其他腎病的高尿酸血癥需要考慮進(jìn)行腎活檢。尿酸結(jié)晶呈水溶性，在普通切片中被溶解，僅見于放射狀的無色針狀結(jié)晶，冷凍切片或純乙醇固定的腎組織中呈藍(lán)色針狀結(jié)晶。

腎活檢示腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化

發(fā)現(xiàn)腎功能問題后痛風(fēng)患者怎么辦？

長期痛風(fēng)本身容易損傷腎功能，導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病；而各種腎病或其他疾病引起的腎功能不全也能導(dǎo)致痛風(fēng)及高尿酸血癥的發(fā)生。

同時(shí)，治療痛風(fēng)的過程中，不少止痛藥和降尿酸藥物本身對腎功能有一定的傷害。這也是為什么風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需要根據(jù)痛風(fēng)患者的各項(xiàng)檢測治療來進(jìn)行用藥和制定治療方案的原因：痛風(fēng)治療的病因清楚、病理清晰，但是用藥復(fù)雜，通常不少痛風(fēng)患者很難足夠劑量治療。

痛風(fēng)的并發(fā)癥對腎功能也會(huì)產(chǎn)生影響

因此，發(fā)現(xiàn)了腎功能出現(xiàn)問題后，治療痛風(fēng)就首先要記住“腎重”二字，主要是從四個(gè)方面來解決問題。

（1）止痛藥物引起的腎功能問題：秋水仙堿對于輕中度腎功能不全患者來說需要謹(jǐn)慎短期使用，不建議中重度腎功能不全患者使用；非甾體抗炎藥對腎臟有影響，輕中度腎功能不全患者謹(jǐn)慎短期使用，中重度只能外用；激素藥物是腎功能不全患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的首選，但是中重度腎功能不全患者需要留意血壓。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常用非甾體抗炎藥

（2）降尿酸藥物引起的腎功能問題：別嘌醇需要根據(jù)腎功能水平降低劑量使用，根據(jù)肌酐清除率適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整；苯溴馬隆對于重度腎功能不全者而言禁用，有泌尿結(jié)石根據(jù)腎功能權(quán)衡利弊后使用，為防止尿酸鹽形成結(jié)石，一般需要大量飲水和堿化尿液；非布司他對于輕中度腎功能不全患者而言不用調(diào)整劑量，尤其對于腎尿酸清除率下降的患者也適用。

根據(jù)腎小球?yàn)V過率的降尿酸藥物選擇

（3）高尿酸引起的腎結(jié)石問題：藥物能溶解尿酸結(jié)石，同時(shí)需要大量飲水、增加尿量，此外給予堿化尿液和降尿酸治療等；除此之外，還可以采用中藥排石以及體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、尿管鏡取石、腹腔鏡輸尿管取石等外科療法。（4）高尿酸引起的尿酸性腎病問題：尿酸性腎病主要由高尿酸引起的，因此首先是降低血尿酸并使其維持在300μmol/L以下，其治療方案包括飲食治療、降尿酸治療、堿化尿液治療、利尿及降壓治療等，同時(shí)根據(jù)腎內(nèi)科治療方案治療各種原因引起的慢性腎損害，采用中醫(yī)治療扶正祛邪和標(biāo)本兼治。

藥物降尿酸治療起點(diǎn)及尿酸長期控制目標(biāo)